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呼吸器科
呼吸器科は気管・肺・胸郭・胸膜などの呼吸器にかかわる病気を診療します。ぜんそく、気管支炎、気胸、肺炎、肺結核、などがあります。
喘息（ぜんそく）
喘息（ぜんそく）は、空気の通り道である気管支がアレルギーなどで炎症を起こし、腫れたり痰がでたりして狭くなり息苦しくなる慢性の疾患です。
夜中や早朝に発作が起こることが多いのが特徴です。発作がなく咳だけが続く咳ぜんそくもあります。
当院では、吸入ステロイド、長時間作用性β2刺激薬を中心に、漢方薬を組み合わせた治療を行っています。発作予防の治療には漢方薬だけでなく、食事生活習慣の改善も重要です。
吸入ステロイドの使用は、ぜんそくの治療では重要であり、感染後の咳ぜんそくなどでも、漢方薬と併用しながら、早期に導入すると改善が早く得られます。
「風邪」の治療で、コデイン類の入った咳止めを投与されると、ぜんそく化することが多いので注意が必要です。
長引く咳およびぜんそくの診断
長引く咳の診断では、症状経過に加えて呼吸機能検査が必須です。
咳の長期化で、胸部レントゲン撮影で異常がないから、問題がないとは言えません。
長引く咳では、感染後咳ぜんそく、軽症ぜんそくが多い傾向にあります。
咳ぜんそくは、軽症ぜんそくの「亜型」です。喘鳴や呼吸困難を伴わない慢性咳嗽が主症状で、呼吸機能検査では正常か軽度の低下のみですが、気道過敏性が亢進しているため、気管支拡張剤と吸入ステロイド薬が必要になり、治療としては、ぜんそくと同様になります。
典型的ぜんそくでは、呼吸機能検査で低下がみられます。また、呼気NOガス濃度分析という、「好酸球炎症」を反映する検査で高値を示すことがあります。
長引く咳には、ほかにアトピー咳嗽、副鼻腔気管支症候群、逆流性食道炎などがあり、綿密な問診の聞き取りが重要になってきます。
また、単独あるいは上記の疾患に合併する、心因性咳嗽も、意外に多い症状です。
このように、長引く咳の診断は胸部レントゲンだけでは不十分で、また単純に咳止めを飲めば治るというわけではない、奥深い疾患です。
3週間以上長引く咳は「遷延性咳嗽」、8週間以上長引く咳は「慢性咳嗽」と定義されています。
ぜんそく総論
ぜんそく」というとどのような症状をイメージされるでしょうか？一般には、ぜんそくとは、アレルギーを持っている人が、ぜーぜーと咳き込んでいる姿をお考えになると思います。
まず、一般に言われる「ぜんそく」は「気管支ぜんそく」を指します。気管支がむくんで狭くなり、気管支の周りの平滑筋という筋肉が痙攣して、ぜーぜー咳き込んで苦しくなる疾患です。（心臓が悪くなり、心不全という状態になってぜーぜーする「心臓ぜんそく」もあります。ここでは以下、「気管支ぜんそく」を「ぜんそく」とします）
しかし「ぜんそく」とひとくちにいっても、非常に「多様性の富む」ことが明らかになってきました。つまりぜんそくは「単一の疾患」ではなく「多様な症候群」であるということです。
すこし難しい概念かもしれませんが、簡単なことから述べると、ぜーぜーしている人だけがぜんそくではない、アレルギーのある人だけが、ぜんそく症状を起こすわけでない、ということです。
つまり、ぜーぜーいう喘鳴（ぜんめい）がなくても、咳発作、呼吸困難感、前胸部圧迫感がぜんそくの主症状であることを見逃してはいけません。また、小児ぜんそくには、アレルギー体質が発症に強く関与していますが、成人発症では、アレルギーが強く関与していない場合も多くあるのです。原因としては、喫煙、肥満、強い感染後、などが挙げられます。花粉症などのアレルギー性鼻炎の方が、中年以降に風邪後や季節の変わり目などに咳が長期化するようになり、ぜんそくを発症してくる場合もあります。
ぜんそくの定義
ぜんそくの定義は「発作性の呼吸困難、喘鳴、咳が、特に夜間から早朝にかけて、繰り返し起こること」となっていますが、ウィルス感染症、マイコプラズマ感染症などの感染をきっかけに、今まで既往のない方が、突然ぜんそく症状を発症することがあります。
既往のない方が突然ぜんそく症状を発症する場合は、感染後一過性の症状で終わる人もいます。このような人は、感染が原因で「急性発作」は起こしたものの、「慢性のぜんそく」ではなかったことになります。普通にいう「ぜんそく」はぜんそく症状が「繰り返し起こること」で、このような人は、「気道が慢性に炎症を起こしている」ことになり、継続的な維持治療が必要となります。
ぜんそくの特徴
つまり「ぜんそく」は、「呼吸困難、喘鳴、咳」を主体とする「急性発作症状」と、ふだんは症状が強くおきない「慢性炎症症状」の2点が特徴です。「呼吸困難、喘鳴、咳」を発症した場合（前述したように3症状が全部そろってないことは多い）、まずぜんそくの「急性症状」として治療するのは、どのような場合も同じですが、その人が気道の「慢性炎症症状」を持っているかどうかは、別の問題になります。
「慢性炎症症状」を持っているかどうかは、重要な問題です。急性症状を繰り返すかどうか、気道が過敏な状態か、慢性炎症の検査所見があるかどうか、アレルギー症状があるかどうか、などを、問診、呼吸器機能検査、採血所見などを組み合わせて診断します。
「慢性炎症」の疑いがある場合は、継続的なぜんそく治療が必要
しっかり慢性炎症を抑制する治療をしないと、軽度の風邪症状、天候の変化、季節の変わり目、花粉症の時期、などに、炎症が急性増悪して、発作症状を起こします。
ぜんそくは急性症状を起こしても、治療により気道閉塞症状改善する「可逆性」の疾患ですが、慢性炎症があるにも関わらず発作時だけ治療していると、次第に気管支の閉塞が改善しなくなる「慢性の気管支閉塞」を起こしてきます。これをリモデリングといいます。維持治療が面倒だといって吸入治療を怠っていると、年々肺機能が低下して、いつのまにか、いつも息切れ、慢性咳嗽、といった症状となり、日常生活に支障を来します。
近年のぜんそく治療は目覚ましい治療を遂げ、優れた吸入薬が可能になりました。その恩恵で、急性発作で命を落とす「ぜんそく死」が格段に低下し、以前は入院治療となっていたぜんそく急性発作の多くが外来治療で済むようになりました。一方、維持治療が必要な方が治療を継続しない例はまだまだ多く、そのため維持できる肺機能が年々低下してしまう残念な例もみられています。
ぜんそくは、症状も含めいろいろなタイプがあり、生活習慣もからんで、症状経過も様々です。アレルギー体質が非常に強いなどの、特殊な重症ぜんそくもありますが、ぜんそくの多くはコントロール可能な疾患です。
ぜんそく治療はステロイド薬および気管支拡張薬の吸入薬治療が重要な2本の柱ですが、ほかの西洋薬以外にも、漢方薬も治療方法として併用しています。
ぜんそくは、呼吸機能検査も含めた診断と吸入薬を主体とする継続治療が重要です。
COPD
「COPD」とは、どのような病気でしょうか？
COPDは、Chronic Obstructive Pulmonary Disease：慢性閉塞性肺疾患の略語です。慢性的に気道から肺胞にかけて、「気流制限」を 起こしている疾患です。
このような「慢性的な気流制限」は、タバコの煙などの主体とする有害物質を長期にわたって吸入曝露することによる「慢性炎症」が原因で発症してきます。最近マスコミなどで「COPD＝タバコ病」と喧伝されている所以です。喫煙以外の原因もありますが、長期にわたる喫煙はCOPDの原因の9割を占めているとされます。
タバコなどの有害物質の長期吸入曝露の影響により、末梢気道が慢性炎症を起こすと気道壁が肥厚狭窄し、気道粘膜には粘液分泌物が貯留し痰が増加します（末梢気道病変）。また、気道末端の肺胞壁が破壊され、風船のように気腔が拡大、肺胞の弾性力が失われ、空気を吐き出す力が弱まります（気腫性病変）。
独立行政法人 環境再生保全機構 「COPDってどんな病気ですか？」から引用
https://www.erca.go.jp/yobou/zensoku/copd/about/02.html
「気流制限」は、このような痰が多くなり、気道が狭くなる「末梢気道病変」と、肺胞が拡大、弾性が失われ空気が吐き出せなくなる「気腫性病変」が、混合して起きる病態です。人によって、「末梢気道病変」や「気腫性病変」のどちらかが主体だったり、あるいは両方が混合している場合もあり、さまざまです。
COPDは特に喫煙歴のある40歳以上の人に多く、慢性咳嗽、痰、労作時（体動時）呼吸困難が、主要な3症状です。2017年の日本の統計では、40歳以上の8.6％が罹患しているとされますが、治療している人は1割にもみたないと言われています。
治療されている人数が少ない理由
慢性咳嗽、痰、労作時（体動時）呼吸困難の症状が、特に早期の場合全部そろわない、あるいは自覚症状に乏しいことが上げられます。また、喫煙者は、咳、痰がでやすいのは当然と思っている節もあり、受診するのはかなり病気が進行した高齢になってからが多いように思われます。
COPDにはぜんそくを合併していることも多い
ぜんそくを甘く見てしっかり治療されていない場合、中年以降になってCOPDとなってきます。ぜんそくとの違いはいくつかありますが、重要なことは、ぜんそくは治療すれば気流制限が改善する！疾患であるのに対して、COPDは治療しても気流制限がほとんど改善しない！疾患なのです。つまり、できあがってしまった「末梢気道閉塞」および「肺胞破壊」を戻すのは困難だからです。ぜんそくも不調の時だけ吸入するといった治療のままだと、知らないうちに気道が狭くなる「末梢気道病変」が進行し、気道閉塞が改善しない、といった状態になります。
気流制限が改善しないなら、COPDは治療しても無意味？
このような質問をされると思いますが、そうではありません。治療することで、気流制限が少しでも改善してくる場合はあり、わずかでも改善すると特に呼吸困難の改善が得られます。また、COPDは「進行性」の疾患なので、放置しておくと「末梢気道閉塞」および「肺胞破壊」は年々悪化し、症状も増悪。遂には、体に酸素が行き渡らなくなる低酸素状態となり、いつも酸素を吸入していないとならない「在宅酸素」となります。これ以上悪化させないために治療介入する意味があるのです。
診断はどのように行うのか
重要な検査は、スパイロメトリーという呼吸機能検査です。息を思い切り深く吸ってから、呼気を一気に吐き出したときの1秒間に吐き出す量（1秒量）と肺活量に対する1秒量の割合（1秒率）、年齢、体格、性別に基づいて算出される1秒量の予測値に対する実測値の比率（対標準1秒量：％1秒量）、また呼気流速で描かれるフローボリューム曲線の形が指標になります。
1秒率が70％未満であるばあいCOPDが疑われ、さらに気管支拡張薬を吸入してもやはり70％以上に改善しない場合COPDが強く疑われます。胸部レントゲンあるいはCT検査などにより、ほかの疾患が否定された場合、確定診断となります。対標準1秒量（％1秒量）は、COPDの気流制限の重症度判定に用いられます。
治療について－喫煙している場合、禁煙は必須です！－
なかなか禁煙が達成できないのが現状ですが、どの年齢、どの時点でも、病気の進行を抑制するためには、禁煙を目指しましょう。その上で薬物療法の意味があります。
診断はどのように行うのか
気管支拡張薬の主体は吸入薬です。抗コリン薬、β2刺激薬という2種類が主体で、それぞれ単独あるいは併用で使用します。2種類併用投与が多くなっています。また、重症あるいはぜんそくを合併している場合は、吸入ステロイド薬も併用されます。ほか、テオフィリン薬という経口気管支拡張薬や去痰剤などの併用も考慮されます。
COPDの患者さんは、感染から症状の増悪を来しやすく、重症化する危険性もあることから、インフルエンザワクチン、肺炎球菌ワクチンの接種も重要です。
COPDは、長期喫煙歴のある中高年に発症する
様々な併存・合併疾患を伴いやすく「全身病」の様相があります。COPDで起きている肺の慢性炎症は、肺局所のみならず、全身性にも炎症症状が波及していると考えられています。
その影響によって、栄養障害、骨粗鬆症、骨格筋の機能障害、虚血性心疾患などの心血管疾患、胃潰瘍・逆流性食道炎などの消化器疾患、糖尿病、抑うつなどの精神症状、睡眠障害、など肺のみならず全身管理が必要になる疾患です。
COPDは、長期に亘る喫煙やぜんそくの不十分な管理が、原因の多くを占めている
まずは、喫煙をしないこと、している場合は何歳でもよいので、禁煙をすること。また、慢性の気管支ぜんそくで治療されている場合は、吸入ですぐに症状が改善するからといって、すぐに治療を中断しないこと、スパイロメトリーを用いた呼吸機能検査を定期的に施行することによって、肺機能の評価を行っていきながら管理していくこと、が大切になります。
慢性咳嗽、痰、体動時の呼吸困難は、日常性生活を妨げ、活動力を低下させる
そうならないためにも、まず禁煙。そして、症状がある場合は、早期診断、必要に応じて治療介入が重要です。